Η παχυσαρκία αποτελεί μια επιδημία για τον αιώνα μας και έχει αρχίσει να προσελκύει το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας τις τελευταίες 2-3 δεκαετίες. Η παχυσαρκία αποτελεί έναν από τους κύριους προδιαθεσικούς αιτιολογικούς παράγοντες για την εμφάνιση ιδιοπαθούς υπέρτασης, σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, καθώς και της πρώιμης εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων
Η παχυσαρκία αποτελεί μια επιδημία για τον αιώνα μας και έχει αρχίσει να προσελκύει το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας τις τελευταίες 2-3 δεκαετίες. Η παχυσαρκία αποτελεί έναν από τους κύριους προδιαθεσικούς αιτιολογικούς παράγοντες για την εμφάνιση ιδιοπαθούς υπέρτασης, σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, καθώς και της πρώιμης εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων.
Η παχυσαρκία εκδηλώνεται από την αλληλεπίδραση του γονοτύπου ενός ατόμου, δηλαδή των γονίδιων του με προδιάθεση στην εκδήλωση της παχυσαρκίας, με περιβαλλοντικούς παράγοντες όπως κοινωνικές, συμπεριφοριστικές και πολιτισμικές διαφορές. Ένας μεγάλος αριθμός μελετών έχουν αποδείξει ότι η παχυσαρκία έχει έναν σημαντικό αρνητικό αντίκτυπο στην υγεία των ανθρώπων και για το λόγο έχουν αναπτυχτεί διεθνώς οδηγίες για την αντιμετώπιση της καταστάσεως αυτής καθώς και των συνδεδεμένων με την παχυσαρκία νοσημάτων. Ως τέτοια θεωρούνται η υπέρταση, η δισλιπιδαιμία και η διαταραχή στην ανοχή στην γλυκόζη με τα υψηλά κυκλοφορούντα επίπεδα ινσουλίνης πλάσματος (υπερινσουλιναιμία).
Η σύνδεση μεταξύ παχυσαρκίας και υπέρτασης έχει επιβεβαιωθεί με βάση κλινικές μελέτες τόσο στους ενήλικες1, όσο και στα παιδιά2. Στα παχύσαρκα άτομα σημειώνονται υψηλότερες τιμές αρτηριακής πίεσης ιατρείου και 24ωρης καταγραφής από την παιδική έως και την ώριμη ηλικία. Ο συνδυασμός παχυσαρκίας, υπέρτασης και άλλων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου συνθέτει μία εικόνα που χαρακτηρίζεται από αυξημένη πιθανότητα για καρδιαγγειακά συμβάματα και χρήζει θεραπείας της υπερτάσεως αλλά και των συνυπαρχουσών παραγόντων κινδύνου για την μείωση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου.
ΑΙΤΙΑ ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΗΣ
Γυναίκα 58 ετών προσήλθε στο κέντρο Υπέρτασης λόγω δυσκολίας στην ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Αναφέρει αυξημένη αρτηριακή πίεση ιδιαίτερα κατά τις απογευματινές μετρήσεις της στο σπίτι, αλλά και τις πρώτες πρωινές πριν από την λήψη της αγωγής της.
ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ
- Η ασθενής ήταν καπνίστρια 1 πακέτου τσιγάρων την ημέρα για περισσότερο από 30 έτη
- Δεν κατανάλωνε αλκοόλ
- Δεν ανέφερε σακχαρώδη διαβήτη ή λήψη φαρμάκων για το σάκχαρο,
- Δεν παρουσίαζε άλλα γνωστά προβλήματα υγείας
- Δεν αναφέρει υπνηλία ή επεισόδια άπνοιας στον ύπνο
- Η έμμηνος ρύση της είχε σταματήσει προ 15 ετών και ανάφερε σταδιακή αύξηση του σωματικού της βάρους μετά την ηλικία των 40 ετών.
- Την υπέρταση την γνωρίζει περίπου 10 έτη και φαρμακευτική αγωγή λαμβάνει τα τελευταία 5 έτη.
- Ελάμβανε συνδυασμός β-αναστολέα και θειαζιδικού διουρητικού.
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Η μέση αρτηριακή πίεση τριών μετρήσεων στο ιατρείο ήταν 157/95 mmHg και η καρδιακή συχνότητα ήταν 65 σφύξεις ανά λεπτό. Ο δείκτης μάζας σώματος ήταν 36,5 kg/m2. Η αντικειμενική εξέταση από το αναπνευστικό, κυκλοφορικό και από τα υπόλοιπα συστήματα ήταν φυσιολογική.
ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
* Φυσιολογικό καρδιογράφημα
*Σάκχαρο νηστείας: 92 mg/dl
*Χοληστερόλη: 258 mg/dl, Τριγλυκερίδια: 150 mg/dl
* Κρεατινίνη: 0.82 mg/dl, Ουρία: 34 mg/dl
* Κάλιο: 4.3 mmol/l, Νάτριο: 140.7 mmol/l
*SGOT: 36 U/l, SGPT: 35U/l
* Γενική ούρων: φυσιολογική
Η ασθενής παρουσιάζει δηλαδή εκτός από την υπέρταση και υπερλιπιδαιμία.
ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ
Η περίπτωση της ασθενούς μας αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα παχύσαρκου υπερτασικού ασθενούς. Η υπέρταση στους ασθενείς αυτούς, συνήθως είναι ήπια σταδίου Ι ή ΙΙ αλλά η συνύπαρξη και άλλων παραγόντων κινδύνου στην συγκεκριμένη περίπτωση υπερλιπιδαιμίας και καπνίσματος κάνουν τους ασθενείς αυτούς υψηλού καρδιακού κινδύνου.
- Έχει η ασθενής δευτεροπαθή υπέρταση (άλλο δηλαδή νόσημα που κάνει υπέρταση) ;
Η πιθανότητα της δευτεροπαθούς υπερτάσεως στην ασθενή μας είναι πάρα πολύ μικρή γιατί από την κλινική εξέταση και τις παρακλινικές εξετάσεις που έχει ήδη κάνει μπορεί να αποκλεισθεί με αρκετά μεγάλη πιθανότητα ο πρωτοπαθής αλδοστερονισμός (φυσιολογικοί ηλεκτρολύτες), το σύνδρομο Cushing (χαρακτηριστική κλινική εικόνα ή ιστορικό λήψης φαρμάκων), νεφραγγειακά και νεφροπαρεγχυματικά αίτια υπερτάσεως (φυσιολογική νεφρική λειτουργία, μέση ηλικία χωρίς άλλες ενδείξεις αθηρωμάτωσης).
Η ασθενής επίσης δεν αναφέρει ροχαλητό, επεισόδια άπνοιας ή υπνηλία κατά την διάρκεια της ημέρας. Παρόλα αυτά η άπνοια ύπνου είναι ιδιαίτερα συχνή σε παχύσαρκους ασθενείς και δεν μπορεί να αποκλεισθεί πλήρως χωρίς ειδικές εξετάσεις.
Ιδιαίτερη σημασία έχει επίσης η διευκρίνηση κάποιων άλλων παραμέτρων της υπερτάσεως της. Πρώτα από όλα εάν η υπέρταση της είναι αληθής και η επιβεβαίωση θα πρέπει να γίνεται με μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου. Έχει επίσης δειχτεί σε μελέτες μας ότι οι παχύσαρκοι ασθενείς παρουσιάζουν αυξημένη νυχτερινή υπέρταση [1] γεγονός που συνδυάζεται σε κάποιες περιπτώσεις και με το σύνδρομο άπνοιας ύπνου. Επίσης δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό [3] συχνά συνδυάζεται η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία και η παχυσαρκία και πρέπει να αποκλείσουμε την πιθανότητα αυτή.
- Χρειάζονται περαιτέρω εξετάσεις;
- Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με την 24ωρη περιπατητική καταγραφή της θα επιβεβαιώσει την διάγνωση της αληθούς αρρύθμιστης υπερτάσεως και θα μας δώσει σημαντικές πληροφορίες για την ύπαρξη νυχτερινής υπερτάσεως ή μη πτώση της κατά την διάρκεια της νύχτας. Οι περίοδοι άπνοιας στον ύπνο συνδέονται με αυξημένη αρτηριακή πίεση. Η 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης επιβεβαίωσε την διάγνωση της αληθούς υπερτάσεως και τα αποτελέσματα που φαίνονται στην παρακάτω εικόνα απέδειξαν μια σταδίου Ι υπέρταση πάρα την φαρμακευτική αγωγή.
- Στην ασθενή συστήθηκε μελέτη ύπνου για τον αποκλεισμό της άπνοιας-ύπνου η οποία δεν έδειξε σημαντικά επεισόδια άπνοιας.
- Στην ασθενή ζητήθηκε επίσης μέτρηση TSH, η οποία όμως ήταν φυσιολογική και αποκλείσθηκε η πιθανότητα υποθυρεοειδισμού.
- Δεν χρειάζονται περαιτέρω εξετάσεις όπως υπερηχογράφημα καρδιάς, καρωτίδων, μικροαλβουμίνη ούρων, μέτρηση αρτηριακής σκληρίας ή άλλων βλαβών οργάνων στόχων μιας και η άρρωστη ανήκει εξ ορισμού στην ομάδα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου [4]
- Ποια η καταλληλότερη θεραπεία στην ασθενή μας;
Οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπερτάσεως για τους παχύσαρκους ασθενείς με υπέρταση αναφέρουν ότι ο συνδυασμός β-αναστολέα και διουρητικού σε μεγάλες δόσεις, πρέπει να αποφεύγεται λόγω της συχνής εμφάνισης δυσλιπιδαιμίας και νεοεμφανιζόμενου σακχαρώδους διαβήτη [3]. Οι προτεινόμενες δυνατότητες θεραπείας σε παχύσαρκους ασθενείς φαίνονται στο παρακάτω σχήμα [5]:
V Kotsis et al Mechanisms of obesity-induced hypertension. Hypertension Research2010; 33: 386-393.
Θεραπευτική αντιμετώπιση – Παρακολούθηση
Στην ασθενή συστήθηκε απώλεια βάρους και περιορισμός της πρόσληψης άλατος και λιπαρών. Συμφώνα με τον παραπάνω πινάκα πρέπει να χορηγήσουμε ένα φάρμακο του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης και επειδή η ασθενής ήδη θεραπευόταν με διπλό συνδυασμό, επιβαλλόταν ο συνδυασμός του με μια δεύτερη δραστική ουσία. Χορηγήθηκε έτοιμος συνδυασμός αναστολέα των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης με υδροχρωροθειαζίδη καθώς και στατίνη για την υπερλιπιδαιμία.
Η ασθενής επανεξετάστηκε ένα μήνα μετά. Η μέση αρτηριακή πίεση τριών μετρήσεων στο ιατρείο ήταν 145/90 mmHg και η καρδιακή συχνότητα ήταν 75 σφίξεις ανά λεπτό. Ο δείκτης μάζας σώματος ήταν 35,5 kg/m2. Υπήρχε επίσης βελτίωση της υπερλιπιδαιμίας σε επίπεδα ολικής χοληστερόλης κάτω από 160 mg/dl. Στην ασθενή συστήθηκε περαιτέρω βοήθεια από διαιτολόγο για πιθανή μεγαλύτερη απώλεια βάρους η οποία θα μας επέτρεπε μια πιθανή μείωση της φαρμακευτικής της αγωγής στο μέλλον.
Συμπεράσματα
Η υπέρταση σε παχύσαρκο ασθενή οφείλεται σε ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγεοτενσίνης-αλδοστερόνης και ο κύριος μηχανισμός της είναι η αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου και η υπερογκαιμία. Πρέπει επίσης να φροντίζουμε να μειώνουμε όλους τους παράγοντες κινδύνου σε παχύσαρκους ασθενείς μια και συχνά συνυπάρχει δισλιπιδαιμία ή διαβήτης.
Σημαντικότατος όμως παράγοντας για την επιτυχία μας στην ρύθμιση της καρδιαγγειακής υγείας της ασθενούς μας αποτελεί η αλλαγή του τρόπου ζωής της με αύξηση της σωματικής άσκησης της, την ελάττωση της πρόσληψης αλατιού και την μέτρια απώλεια βάρους. Έξι μήνες μετά η άρρωστη επανεξετάστηκε. Συνέχιζε την ίδια φαρμακευτική αγωγή και παρουσίαζε σημαντική μείωση του σωματικού της βάρους > 10% του αρχικού. Η αρτηριακή της πίεση ήταν πλέον φυσιολογική και με φυσιολογική κιρκάδια νυχτερινή διακύμανση στην 24ωρη καταγραφή της.
Για πιο πολλές πληροφορίες για την υπέρταση μπορείτε να επισκεφτείτε την ιστοσελίδαwww.hypertension.org.gr
0 σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου